〈별첨 1〉

재정신청 동의, 개인별 피해금액 및 대표자선정 동의서

(설명)동 양식은 신청인이 다수인인 경우, “재정신청서(별지 제21호서식)”의 신청인서명과 ⑭개인별 피해(예상)금액 및 “대표자선정(별지 제25호서식)”의 대표자 선정에 동의 한다는 뜻으로 작성하는 것입니다.

성 명	주 소	피해내역 및 금액(천원)				서명․날인 또는지장
		계	정신적피해	건물피해	기타피해주)
계

주) “기타피해” 란에는 정신적피해와 건물피해 외 다른 피해가 있을 경우에만 그 내용 기재