■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
건강피해조사 청원․환경분쟁조정․구제급여(피해인정) 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. (3쪽 중 1쪽)
접수번호			접수일					처리기간
신청인	성명		생년월일					전자우편
	주소(소재지) 또는 거소
	전화번호		팩스번호					휴대전화번호
신청사항	건강피해 조사	환경분쟁 조정		환경오염피해 (구제급여)			석면피해인정		살생물제품피해 (구제급여)
	[ ]석면 건강피해 조사 요청 ※ 「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제27조에 따른 건강피해 조사 청원은 「청원법 시행규칙」 별지 제3호서식에 따릅니다.	[ ] 알선 [ ] 조정 [ ] 원인재정 [ ] 책임재정 [ ] 중재		[ ] 의료비 [ ] 요양생활수당 [ ] 장의비 [ ] 유족보상비 [ ] 재산피해보상비			[ ] 원발성 악성중피종 [ ] 원발성 폐암 [ ] 미만성 흉막비후 [ ] 석면폐증		[ ]진료비 [ ]장애일시보상금 [ ]사망일시보상금 [ ]장례비 [ ]미지급 진료비
대표자 또는 대리인	성명					생년월일
	피해자와의 관계 (대리인이 신청한 경우)					전화번호
						휴대전화번호
	주소
환경오염 발생원 (오염원 또는 피신청인이 있는 경우)	상호(명칭)
	소재지
피해내용	피해발생 일시․장소 피해발생 경과 또는 분쟁경과 피해의 내용 및 금액
기타
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제30조 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항, 「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」제25조 및 같은 법 시행규칙 제14조, 「석면피해구제법」제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조,「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」제48조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제45조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
○○환경분쟁조정피해구제위원회 귀중
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(3쪽 중 2쪽)

첨부서류

1. 석면 건강피해 조사

가. 환경성질환의 발생 또는 환경유해인자로 인한 건강영향을 파악할 수 있는 자료(진료기록, 오염도 측정자료 등)

나. 석면 건강피해조사 필요성 검토에 필요한 자료(현장사진, 오염물질 배출사업장 현황 등)

2. 환경분쟁 조정

가. 중재의 합의 사실을 증명할 수 있는 서류(중재 신청하는 경우에만 첨부합니다.)

나. 중재위원의 합의 사실을 증명할 수 있는 서류(당사가가 합의하여 위원을 선정하는 경우에만 첨부합니다.)

3. 환경오염피해(구제급여)

가.「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제23조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사실을 증명하는 서류

나. 오염도 측정자료 등 환경오염피해의 원인 및 환경오염피해의 원인이 되는 시설에 관한 서류(「환경오염피해구제법」 제15조에 따라 정보의 제공 또는 열람을 청구하거나 명령을 신청한 경우에는 그 결과 통보서 또는 제공받은 자료 등을 포함한다)

다. 거주 및 직업 이력 등 환경오염피해 증명에 필요한 서류

라. 신청자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 구제급여에 해당하는 배상이나 구제 등을 받은 경우에는 그 내용을 확인할 수 있는 서류

마. 「의료법」 제3조제1항에 따른 의료기관에서 발급한 진단서ㆍ검사서류·진료기록부 등 환경오염피해의 내용을 증명하는 서류

바. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제7조제1항제1호에 따른 진료비·약제비 계산서·영수증 등 피해금액을 증명하는 서류

사. 사망진단서 등 피해자가 환경오염피해로 사망하였음을 증명하는 서류(피해자가 사망한 경우에만 제출합니다)

아. 사망한 피해자와 사망 당시 생계를 같이 하고 있었음을 증명할 수 있는 주민등록표 등본 등의 서류(신청인이 유족인 경우에만 제출합니다)

자. 피해자의 가족관계증명서 등 신청인이 「환경오염피해구제법」 제27조제2항에 따른 사망한 피해자의 유족 중 우선순위를 증명하는 서류(신청인이 유족인 경우에만 제출합니다)

차. 사실상 혼인관계를 증명하는 서류(신청인이 사망한 피해자와 사실상의 혼인관계에 있던 배우자인 경우에만 제출합니다)

카. 장제(葬祭)를 지냈음을 증명하는 서류(장의비를 신청하는 경우에만 제출합니다)

타. 신청자의 주민등록초본

파. 신청자 명의의 통장사본

4. 석면피해인정

가. 「석면피해구제법 시행령」 별표 1에 따른 석면피해인정기준에 해당한다는 것을 입증하기 위하여 필요한 다음 각 목의 구분에 따른 서류

1) 원발성 악성중피종 및 원발성 폐암의 경우: 진단서, 검사 서류 또는 컴퓨터 단층촬영 사진(원발성 악성중피종에 대한 진단서 또는 검사 서류, 원발성 폐암에 대한 「석면피해구제법 시행령」 별표 1 제2호가목에 따른 진단서 또는 검사 서류는 법 제44조제1항 각 호에 따른 의료기관에서 발급한 서류로 한정합니다)

2) 석면폐증 및 미만성 흉막비후의 경우: 폐기능 장해 검사 서류(법 제44조제1항 각 호에 따른 의료기관에서 발급한 것으로서 폐용적 그래프가 포함되어야 합니다) 및 컴퓨터 단층촬영 사진. 다만, 석면폐증을 인정받으려는 경우로서 폐기능 장해 검사를 실시하지 않은 때에는 폐기능 장해 검사 서류의 제출을 생략할 수 있습니다.

나. 「석면피해구제법 시행규칙」별지 제2호서식의 석면 노출정도 확인 질문서에 대한 답변자료 및 답변사항을 확인할 수 있는 서류

다. 신청인의 주민등록표 초본

라. 석면질병으로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법에 따른 구제급여에 상당한 금품을 받은 경우에는 그 내용을 확인할 수 있는 서류

5. 살생물제품피해(구제급여)

가. 살생물제품의 사진, 구입 영수증 등 살생물제품 사용을 확인할 수 있는 자료 또는 실제 사용한 살생물제품

나. 신청자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 구제급여에 해당하는 배상이나 구제 등을 받은 경우에는 그 내용을 확인할 수 있는 서류

다. 「의료법」 제3조에 따른 의료기관에서 발급한 진단서ㆍ검사서류 등 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」제48조의2제1항에 따른 살생물제품피해의 내용을 확인할 수 있는 서류

라. 사실상 혼인관계를 증명하는 서류(신청인이 사망한 피해자와 사실상의 혼인관계에 있던 배우자인 경우에만 제출합니다)

마. 의료기관에서 발급한 진료비 영수증, 약국에서 발급한 약제비 영수증 등 진료금액을 확인할 수 있는 서류(진료비, 미지급진료비 신청의 경우에만 제출합니다)

바. 사망진단서 등 피해자가 살생물제품피해로 사망하였음을 증명하는 서류(미지급진료비 및 사망일시보상금, 장례비 신청의 경우에만 제출합니다)

사. 피해자의 가족관계증명서 등 신청인이 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제48조의8제2항에 따른 순위를 확인할 수 있는 서류(미지급진료비 및 사망일시보상금, 장례비 신청의 경우에만 제출합니다)

아. 주민등록표 등본 등 사망한 피해자와 사망 당시 생계를 같이 하고 있었음을 확인할 수 있는 서류(미지급진료비 신청의 경우에만 제출합니다)

자. 피해자의 장례를 치른 사람임을 알 수 있는 서류(장례비 신청의 경우에만 제출합니다)

차. 「의료법」제3조제2항제3호바목에 따른 종합병원에서 발급한 기후에너지환경부 장관이 정하여 고시하는 기준에 따른 전신 장해율 진단서(장애일시 보상금 신청의 경우에만 제출합니다)

카. 신청자 명의의 통장 사본 및 본인증명 서류

수수료

없음

2. 시행령 별표 또는 시도 조례 참조

3. 없음

4. 없음

5. 없음

(3쪽 중 3쪽)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2에 따라 이 건의 건강피해조사 청원, 환경분쟁 조정, 구제급여(피해인정)에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 환경분쟁조정피해구제위원회, 환경분쟁조정피해구제위원회 업무를 일부를 위탁 받은 관계 전문기관에서 개인정보를 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는 데 동의합니다.

신청인

(서명 또는 인)

유의사항

「행정절차법 시행령」 제11조에 따라 서류 미비에 따른 신청의 보완기간과 의학적 판단을 위한 진단ㆍ검사 등에 소요된 기간은 처리기간에서 제외됩니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수ㆍ검토			□	조정․재정․중재위원회 또는 분과위원회 심의	□	결과 통지
신청자		환경분쟁조정피해구제위원회				환경분쟁조정피해구제위원회		환경분쟁조정피해구제위원회
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	조정․재정․중재위원회 또는 분과위원회 심의	□	결과 통지
(석면피해) 신청자		지자체		한국환경산업기술원		환경분쟁조정피해구제위원회		환경분쟁조정피해구제위원회