개인 건강영향조사 설문지

신청인

피해자

1.

피해지역 거주기간을 기재하여 주십시오.

거주 기간: (         )년 ~ (         )년 , 총 거주 기간  (          )년

2.

현재, 과거 직업 및 경력을 기재하여 주십시오.

현재직업  / 경력 (                   /          년 ~        년)

과거직업1 / 경력 (                   /          년 ~        년)

과거직업2 / 경력 (                   /          년 ~        년)

과거직업3 / 경력 (                   /          년 ~        년)

3.

귀하는 지금까지 농약살포 작업을 직접 하시거나 참여하신 적이 있습니까?

예 □	총 ( ）년
아니오 □	-

4.

지금까지 살아오는 동안 흡연을 하신 경험이 있습니까?

예 □	총 ( )년 하루 평균( )개피
	현재 흡연 여부	예 □
		아니요 □ 끊은 시기: 만 ( )세
아니오 □	-

5.

귀하는 술을 드신 경험이 있습니까?

예 □	총 ( )년 주 ( )회, 평균 소주( )잔
	현재 음주 여부	예 □
		아니요 □ 끊은 시기: 만 ( )세
아니오 □	-

6.

환경오염피해로 인해 입으신 신체증상(질병 등)과 관련하여 주로 치료(수술·시술·통원 등)받은 병원명을 기재하여 주십시오.

신체증상(질병명 등)	( )
주 내원병원	( )

7.

현재 앓고 있거나 앓았던 질병에 대해 기재하여 주십시오.

□ 해당없음     □ 해당사항 있음(아래에 자세히 기입해 주십시오)

질환명	병원 진단여부	최초 발병시기	세부 질환명
호흡기 질환	□ 예 □ 아니요	만( )세
고혈압	□ 예 □ 아니요	만( )세
심혈관질환	□ 예 □ 아니요	만( )세
뇌졸증	□ 예 □ 아니요	만( )세
당뇨병	□ 예 □ 아니요	만( )세
골다공증	□ 예 □ 아니요	만( )세
기타 내분비·대사질환	□ 예 □ 아니요	만( )세
피부질환	□ 예 □ 아니요	만( )세
악성종양(암)	□ 예 □ 아니요	만( )세
기타 질환	□ 예 □ 아니요	만( )세

8.

귀하의 직계가족(부모, 형제/자매, 자녀)께서 의사로부터 다음 질환으로 진단 받았거나 그로 인하여 사망한 경우가 있습니까? (여성은 친정 직계가족에 한함)

□ 해당없음     □ 해당사항 있음(아래에 자세히 기입해 주십시오)

질환명	본인과의 관계		최초 진단시기
고혈압	1. 부 □	2. 모 □	1. 만 세, □ 모름 2. 만 세, □ 모름 3. 만 세, □ 모름 4. 만 세, □ 모름
	3. 형제/자매 □	4. 자녀 □
당뇨병	1. 부 □	2. 모 □	1. 만 세, □ 모름 2. 만 세, □ 모름 3. 만 세, □ 모름 4. 만 세, □ 모름
	3. 형제/자매 □	4. 자녀 □
협심증 또는 심근경색증	1. 부 □	2. 모 □	1. 만 세, □ 모름 2. 만 세, □ 모름 3. 만 세, □ 모름 4. 만 세, □ 모름
	3. 형제/자매 □	4. 자녀 □
뇌졸중(중풍)	1. 부 □	2. 모 □	1. 만 세, □ 모름 2. 만 세, □ 모름 3. 만 세, □ 모름 4. 만 세, □ 모름
	3. 형제/자매 □	4. 자녀 □
암	1. 부 □	2. 모 □	1. 만 세, □ 모름 2. 만 세, □ 모름 3. 만 세, □ 모름 4. 만 세, □ 모름
	3. 형제/자매 □	4. 자녀 □
치매	1. 부 □	2. 모 □	1. 만 세, □ 모름 2. 만 세, □ 모름 3. 만 세, □ 모름 4. 만 세, □ 모름
	3. 형제/자매 □	4. 자녀 □
기타 ( )	1. 부 □	2. 모 □	1. 만 세, □ 모름 2. 만 세, □ 모름 3. 만 세, □ 모름 4. 만 세, □ 모름
	3. 형제/자매 □	4. 자녀 □

9.

환경오염피해와 동일한 사유로 민법, 기타 법령에 따라 보상 또는 배상금을 수령한 사실이 있습니까?

예 □	보상 또는 배상금을 수령한 경우 내역
	수령일자	수령금액	지급한 자 또는 지급처
	( )	( )	( )
아니오 □	-

※ ｢환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률｣ 제34조에 따라, 환경오염피해에 대하여 손해배상을 받을 수 있거나 다른 법령에 따른 구제를 받은 경우에는 그 금액의 한도에서 구제급여를 지급하지 않습니다.

만약 사실과 다른 내용을 기재하여, 환경오염피해 구제급여를 부당하게 지급받은 경우에는 ｢환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률｣ 제37조제4항에 따라 부당지급 구제급여 액수 2배를 납입해야 하는 등의 불이익 처분을 받게 되오니 사실대로 기재해야 합니다.

상기 답변사항은 사실과 다름이 없으며 이에 서명 날인합니다.

※ 상기 내용이 사실에 부합함을 확인하며, 사실과 다른 내용을 제출하여 구제급여를 부당하게 지급받은 경우에는 부당이득 환수 등의 불이익 처분을 받음에 이의가 없음을 확인합니다.

20    년       월       일

신청인 :                      (인)

중앙환경분쟁조정피해구제위원회 귀중