구제급여 선지급을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

중앙환경분쟁조정피해구제위원회는 ｢환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률｣ 제23조 및 제25조에 따른 환경오염피해 구제급여 선지급 신청과 구제급여 지급 결정과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

수집된 개인 정보는 안전하게 보관되며, 수집 목적 내에서만 이용됩니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 동의

개인정보 필수 항목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 계좌번호	환경오염피해 구제급여 해당 여부, 피해조사 및 구제급여 (선)지급 결정 등을 위한 인적 사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사, 구상권 행사, 근로관련 정보(근로여부, 근로사업장, 근로소득액 등) 및 손해배상 관련 정보(소송여부, 화해(재판외/재판상), 조정 등) 조회	이용목적 완료 시 지체없이 파기

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부하실 경우 환경오염피해구제 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함       □ 동의하지 않음

2. 민감정보의 수집 및 이용 동의

개인정보 항목	수집목적	보유기간
질환정보(의료진료기록, 치료관련기록, 약품조제기록 등), 의료비 내역, 역학조사·건강피해조사 자료(관련 연구용역 자료 포함), 기타 국가 및 지방자치단체가 제공하는 공공부조 및 사회서비스 수혜이력	환경오염피해 구제급여 해당 여부, 피해조사 및 구제급여 (선)지급 결정 등을 위한 인적 사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사, 구상권 행사, 근로관련 정보(근로여부, 근로사업장, 근로소득액 등) 및 손해배상 관련 정보(소송여부, 화해(재판외/재판상), 조정 등) 조회	이용목적 완료 시 지체없이 파기

※ 민감정보 처리 법적근거 : ｢환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률｣ 시행령 제34조 제4호

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3. 고유식별정보의 수집 및 이용 동의

개인정보 항목	수집목적	보유기간
외국인 등록번호, 운전면허번호, 여권번호	환경오염피해 구제급여 해당 여부, 피해조사 및 구제급여 (선)지급 결정 등을 위한 인적 사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사, 구상권 행사, 근로관련 정보(근로여부, 근로사업장, 근로소득액 등) 및 손해배상 관련 정보(소송여부, 화해(재판외/재판상), 조정 등) 조회	이용목적 완료시까지

※ 고유식별정보처리 법적근거 : ｢환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률｣ 시행령 제34조

※ 위의 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부하실 경우 환경오염피해구제 서비스 이용이 제한될 수 있습니다

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4. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
｢개인정보 보호법｣에 따른 공공기관, ｢환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법｣ 제3조에 따른 시설, 피해구제 해당 지역 지역자치단체, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 중앙환경분쟁조정피해구제위원회 또는 한국환경산업기술원과 계약을 체결하여 제도개선 및 영향조사·연구, 피해조사·분석, 급여산정 등의 업무를 수행하는자	환경오염피해 구제급여 해당 여부, 피해조사 및 구제급여 (선)지급 결정 등을 위한 인적 사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 환경오염피해 구제제도 운영의 효율성 제고를 위한 정책 연구 및 제도개선 조사 참여 요청, 구상권 행사, 근로관련 정보(근로여부, 근로사업장, 근로소득액 등), 손해배상 관련 정보(소송여부, 화해(재판외/재판상), 조정 등) 조회 및 환경오염피해자 대상 사후관리 사업 추진	성명, 주소, 성별, 전화번호, 휴대전화번호	이용목적 완료 시 지체없이 파기

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5 민감정보의 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
｢개인정보 보호법｣에 따른 공공기관, ｢환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법｣ 제3조에 따른 시설, 피해구제 해당 지역 지역자치단체, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 중앙환경분쟁조정피해구제위원회 또는 한국환경산업기술원과 계약을 체결하여 제도개선 및 영향조사·연구, 피해조사·분석, 급여산정 등의 업무를 수행하는자	환경오염피해 구제급여 해당 여부, 피해조사 및 구제급여 (선)지급 결정 등을 위한 인적 사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 제도개선 관련 각종 피해 실태 분석 및 제도 적정성 평가를 위한 제한적 설문조사, 구상권 행사, 근로관련 정보(근로여부, 근로사업장, 근로소득액 등), 손해배상 관련 정보(소송여부, 화해(재판외/재판상), 조정 등) 조회 및 환경오염피해자 대상 사후관리 사업 추진	질환정보, 구제급여 (선)지급이력	이용목적 완료 시 지체없이 파기

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6. 고유식별정보의 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
｢개인정보 보호법｣에 따른 공공기관, ｢환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법｣ 제3조에 따른 시설, 피해구제 해당 지역 지역자치단체, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 중앙환경분쟁조정피해구제위원회 또는 한국환경산업기술원과 계약을 체결하여 제도개선 및 영향조사·연구, 피해조사·분석, 급여산정 등의 업무를 수행하는자	환경오염피해 구제급여 해당 여부, 피해조사 및 구제급여 (선)지급 결정 등을 위한 인적 사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사, 구상권 행사, 근로관련 정보(근로여부, 근로사업장, 근로소득액 등), 손해배상 관련 정보(소송여부, 화해(재판외/재판상), 조정 등) 조회 및 환경오염피해자 대상 사후관리 사업 추진	외국인 등록번호	이용목적 완료 시 지체없이 파기

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7. 고유식별정보 처리 고지

■ 고유식별정보 수집 고지

개인정보 항목	수집목적	보유기간	처리근거
주민등록번호	환경오염피해 구제급여 해당 여부, 피해조사 및 구제급여 (선)지급 결정 등을 위한 인적 사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사, 구상권 행사, 근로관련 정보(근로여부, 근로사업장, 근로소득액 등) 및 손해배상 관련 정보(소송여부, 화해(재판외/재판상), 조정 등) 조회	이용목적 완료 시 지체없이 파기	｢환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률｣ 시행령 제34조 제4호, 「개인정보 보호법」제24조제1항제2호

■ 고유식별정보 제공 고지

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
｢개인정보 보호법｣에 따른 공공기관, ｢환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법｣ 제3조에 따른 시설, 피해구제 해당 지역 지역자치단체, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 중앙환경분쟁조정피해구제위원회 또는 한국환경산업기술원과 계약을 체결하여 제도개선 및 영향조사·연구, 피해조사·분석, 급여산정 등의 업무를 수행하는자	환경오염피해 구제급여 해당 여부, 피해조사 및 구제급여 (선)지급 결정 등을 위한 인적 사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사, 구상권 행사, 근로관련 정보(근로여부, 근로사업장, 근로소득액 등), 손해배상 관련 정보(소송여부, 화해(재판외/재판상), 조정 등) 조회 및 환경오염피해자 대상 사후관리 사업 추진	주민등록번호	이용목적 완료 시 지체없이 파기

※ 고유식별정보처리 법적근거 : ｢환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률｣ 시행령 제34조 제4호

※ 「개인정보 보호법」제24조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 주민등록번호를 수집·이용합니다.

20    년     월     일

성명 :                    (서 명)

생년월일 :                       )

법정대리인 :                    (서 명)