환경오염피해 구제급여 선지급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간
신청인	성명	생년월일			전자우편
	주소(소재지) 또는 거소
	전화번호	팩스번호			휴대전화번호
신청사항	환경오염피해 (구제급여 선지급)
	[ ] 의료비 [ ] 요양생활수당 [ ] 장의비 [ ] 유족보상비
대표자 또는 대리인	성명			생년월일
	피해자와의 관계 (대리인이 신청한 경우)			전화번호
				휴대전화번호
	주소
환경오염 발생원 (오염원 또는 피신청인이 있는 경우)	상호(명칭)
	소재지
피해내용	피해발생 일시․장소 피해발생 경과 피해의 내용 및 금액
기타
「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제23조제2항에 따라 환경오염피해 구제급여의 선지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
중앙환경분쟁조정피해구제위원회 귀중
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)

첨부서류

가.「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제23조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사실을 증명하는 서류

나. 오염도 측정자료 등 환경오염피해의 원인 및 환경오염피해의 원인이 되는 시설에 관한 서류(「환경오염피해구제법」 제15조에 따라 정보의 제공 또는 열람을 청구하거나 명령을 신청한 경우에는 그 결과 통보서 또는 제공받은 자료 등을 포함한다)

다. 거주 및 직업 이력 등 환경오염피해 증명에 필요한 서류

라. 신청자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 구제급여에 해당하는 배상이나 구제 등을 받은 경우에는 그 내용을 확인할 수 있는 서류

마. 「의료법」 제3조제1항에 따른 의료기관에서 발급한 진단서ㆍ검사서류·진료기록부 등 환경오염피해의 내용을 증명하는 서류

바. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제7조제1항제1호에 따른 진료비·약제비 계산서·영수증 등 피해금액을 증명하는 서류

사. 사망진단서 등 피해자가 환경오염피해로 사망하였음을 증명하는 서류(피해자가 사망한 경우에만 제출합니다)

아. 사망한 피해자와 사망 당시 생계를 같이 하고 있었음을 증명할 수 있는 주민등록표 등본 등의 서류(신청인이 유족인 경우에만 제출합니다)

자. 피해자의 가족관계증명서 등 신청인이 「환경오염피해구제법」 제27조제2항에 따른 사망한 피해자의 유족 중 우선순위를 증명하는 서류(신청인이 유족인 경우에만 제출합니다)

차. 사실상 혼인관계를 증명하는 서류(신청인이 사망한 피해자와 사실상의 혼인관계에 있던 배우자인 경우에만 제출합니다)

카. 장제(葬祭)를 지냈음을 증명하는 서류(장의비를 신청하는 경우에만 제출합니다)

타. 신청자의 주민등록초본

파. 신청자 명의의 통장사본

수수료

없음

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2에 따라 구제급여(선지급)에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 환경분쟁조정피해구제위원회, 환경분쟁조정피해구제위원회 업무를 일부를 위탁 받은 관계 전문기관에서 개인정보를 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는 데 동의합니다.

신청인

(서명 또는 인)

유의사항

「행정절차법 시행령」 제11조에 따라 서류 미비에 따른 신청의 보완기간과 의학적 판단을 위한 진단ㆍ검사 등에 소요된 기간은 처리기간에서 제외됩니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수ㆍ검토	□	분과위원회 심의	□	결과 통지
신청자		환경분쟁조정피해구제위원회		환경분쟁조정피해구제위원회		환경분쟁조정피해구제위원회