구제급여 지급 대표자 신고서
피해자	성 명					주민등록번호
위임자	피해자와의 관계	성 명(인감)			주민등록번호		주소		전화번호
		(인감)
		(인감)
		(인감)
		(인감)
		(인감)
		(인감)
		(인감)
		(인감)
		(인감)
		(인감)
대표자	성 명
	대표자로 정한 사유 (위임사유)
	기타사항
「환경오염피해구제 배상책임 및 구제에 관한 법률」제23조 및 제25조에 따른 구제급여 지급신청·수령 등에 관한 일체의 행위를 위 대표자에게 위임함을 신고합니다. 년 월 일 대표자 (서명 또는 인)
※ 구비서류 : 수임자 및 위임자의 인감증명서(또는 본인 서명 사실확인서) 각 1부

(뒷면)

기   재   요   령

1. 동일 순위 유족(배우자가 없고 자녀가 2인 이상인 경우 등)은 사망당시 생계를 같이한 유족 중 한사람을 대표자로 신청하고 나머지 유족은 유족 대표자에게 구제급여 지급신청 및 수령 등을 위임합니다.

- 유족 순위 :  ① 배우자 > ② 자녀 > ③ 부모 > ④ 손자녀 > ⑤ 조부모 >  형제자매

2. 위임자에는 유족 대표자를 제외한 다른 동일순위 유족이 모두 들어가야 합니다.

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