생계 유지 확인서
[ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
사망자		성명			주민등록번호
		주소	※사망인 사망당시 기준
신청인 (유족)		성명			주민등록번호
		주소
		사망인과의 관계
생계를 같이 하였던 내용
형태		[ ] 일방의 소득으로 생계의 전부 또는 상당 부분을 유지하였던 관계로, 사망자와 주민등록법에 따른 주민등록표상의 세대를 같이 하고 동거하던 유족
		[ ] 일방의 소득으로 생계의 전부 또는 상당부분을 유지하였던 관계로, 학업ㆍ취업ㆍ요양, 그 밖에 주거상의 형편 등으로 주민등록을 달리하였거나 동거하지 않았던 유족
		[ ] 그 밖에 일방이 정기적으로 지급하는 금품이나 경제적 지원으로 생계의 전부 또는 대부분을 유지하는 관계였던 유족
세부내용
		※ 공간 부족시 별지로 작성
						년 월 일
				신청인				(서명 또는 인)
중앙환경분쟁조정피해구제위원회 귀중
첨부서류	사망자와 생계를 같이하였음을 증명할 수 있는 자료 1부.