환경성질환 기초생활수급자 어린이(13세 미만)를 위한 실내환경개선,
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본인 행정정보 제공 요구서
1. 정보주체에 관한 사항
○ 성 명 :
○ 생년월일 :
○ 연 락 처 :
2. 본인정보 제공·이용에 관한 사항
○ 이용기관: 한국환경산업기술원
○ 묶음정보 서비스명: 환경보건이용권 발급 자격확인
○ 묶음정보 이용목적
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환경보건이용권 발급 자격확인 - 기초생활수급자/차상위계층 자격 확인 |
○ 제공요청 유형: 일회성 제공
○ 보관‧저장 및 이용 기한: 제공일로부터 3년
○ 정기적 제공 요청 상세
- 주기: 해당 없음
- 종료시점: 해당 없음
3. 본인정보에 관한 사항
| 연번 | 보유기관 (보유기관명) |
본인정보 명칭 (필요 행정정보명) |
상세항목 (항목값) |
| 1 | 법원행정처 | 가족관계증명서(상세) |
1. 특정등록사항 - 성명, 주민등록번호, 폐쇄구분명 2. 가족사항 - 가족관계명, 가족_성명, 가족_주민등록번호, 가족_폐쇄구분명 |
| 2 | 행정안전부 | 주민등록표 등·초본 |
1. 열람대상자정보 - 성명, 주민등록번호, 주민등록상태 2. 세대주 정보 - 성명, 주민등록번호, 등록상태 3. 세대원 정보 - 성명, 주민등록번호, 세대주관계 |
| 3 | 보건복지부 | 국민기초생활수급자증명서 |
1. 수급자내역 수급자 - 성명 2. 수급자내역 수급자 주민등록번호 - 앞번호, 뒷번호 3. 수급자내역 - 주소, 세대주및시설명, 세대주와의관계, 수급자구분 |
| 자활근로자확인서 |
1. 증명정보 - 대상자성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소_소재지, 세대주성명_시설명, 세대주와의관계, 참여구분, 사업내용 |
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| 장애인연금(경증)장애수당 장애아동수당수급자확인서 |
1. 장애인정보 - 성명, 주민번호, 주소 2. 세대주 정보 - 성명, 관계 3. 수급자구분 - 장애등급, 장애유형, 연금구분 |
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| 장애인증명서 |
1. 장애인정보 - 성명, 주소 2. 장애인정보 주민등록번호 - 앞번호, 뒷번호 3. 보호자 - 성명, 보호자와의관계 4. 장애등록일 - 년, 월, 일 5. 장애정보 - 장애종별, 장애등급, 부장애종별, 부장애등급, 종합장애등급, 종합장애정도명, 장애유형및등급, 최초취득일자, 재취득일자 6. 등록번호 - 등록번호 7. 장애인등록여부 - 장애인등록여부 |
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| 차상위계층확인서 |
1. 증명정보 - 대상자성명, 대상자생년월일, 주소_소재지, 세대주성명, 세대주와의관계 |
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| 4 | 여성가족부 | 한부모가족증명서 |
1. 증명정보 - 성명, 등록번호, 주소시설소재지, 세대주성명, 세대주와의관계, 생년월일, 선정일자 |
| 5 | 국민건강보험공단 | 차상위본인부담경감대상자증명서 |
1. 차상위본인부담경감대상자정보 - 차상위본인부담경감대상자성명, 차상위본인부담경감대상자주민등록번호, 차상위대상자책정일, 차상위대상자증번호 |
「전자정부법」제43조의2제1항 및 「본인에 관한 행정정보의 제공 등에 관한 고시」 제24조에 따라 본인에 관한 행정정보를 위와 같이 제공 요구합니다.
본인 행정정보 보유기관 귀하
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※ 정보주체 유의사항: 정보주체(본인)가 위 사항에 대해 제공 요구를 하지 않아도 불이익은 없습니다. 다만, 제공 요구를 하지 않은 경우, 본인정보 제공 목적에 따른 처리를 위해 본인이 해당 구비서류 등을 제출하여야 합니다. |
